Auto
Herfstactie

Startpakket auto 10 rijlessen
Van € 440 voor 400 euro!

Startpakket motor 10 rijlessen
Van € 460 voor 420 euro!

Geldig t/m 30 sep. 2017



Inschrijven

Door middel van het onderstaande formulier kunt u zich inschrijven voor de rijlessen.
Alle velden met een * dienen verplicht te worden ingevuld.

Inschrijfformulier:

Voornaam:*
Voorletters:*
Achternaam:*
Adres / huisnummer:**
Postcode:*
Woonplaats:*
Telefoonnummer:*
Mobiel nummer:*
E-mail adres:*
BSN (sofinummer):*
Geboortedatum:***
Geboorteplaats:*
Categorie:*

Eigen verklaring

Als je een rijexamen wilt aanvragen, moet je altijd eerst een Eigen verklaring invullen. Hierop staan vragen over je lichamelijke en geestelijke gesteldheid. Als je één of meer van de tien vragen op deze verklaring met 'ja' moet beantwoorden, raden wij aan om eerst een Informatie-Eigen verklaring in te vullen en op te sturen. Dit is een 'gewone' Eigen verklaring, waarop je in de rechterbovenhoek 'Info' moet schrijven. Het is verstandig om de Informatie-Eigen verklaring op te sturen vóórdat je met rijlessen begint. Het CBR neemt je aanvraag dan alvast in behandeling, zodat je van te voren weet waar je aan toe bent.

1Lijd je of heb je geleden aan evenwichtsstoornissen of duizelingen?
2Lijd je of heb je geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnsstoornissen?
3Ben je onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een ziekte van het zenuwstelsel?
4Maak je misbruik van of heb je misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of ben je daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?
5Ben je onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte of heb je een hart- of vaatoperatie ondergaan?
6Heb je een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een arm, hand of vingers, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?
7Heb je een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een been of voet, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?
8aHeb je een verminderd gezichtsvermogen van één of beide ogen, zelfs als je gebruik maakt van een bril of contactlenzen?
8bBen je onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of heb je een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?
9Gebruik je geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen, opwekmiddelen en dergelijke?
10Heb je nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale voorzieningen nodig zijn?

Opmerkingen/vragen


Ik verklaar bovenstaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord. Verder verklaar ik bekend te zijn met de examenvoorwaarden van het CBR (klik hier om de examenvoorwaarden te lezen). Door op verzenden te klikken is jouw inschrijving definitief en nemen wij contact met je op voor lesafspraken.